Бляшка растёт изнутри стенки
Человек приходит с бумажкой: общий холестерин 6,2, записали в группу риска, сказали пить таблетки. Смотрели только это число.
Бляшка образуется внутри стенки сосуда, а не налипает на неё снаружи. И начинается она с повреждения стенки на фоне хронического воспаления. Холестерин приходит туда чинить, а его записывают в поджигатели.
Отсюда практический вывод: один и тот же холестерин у двух людей означает разное. У одного нет воспаления и обмен работает - это одна история. У другого тлеет воспаление, высокий инсулин и давление - совсем другая. Во втором случае холестерину есть к чему прилипнуть.
Что смотреть кроме холестерина
| Показатель | Что показывает | На что смотреть |
|---|---|---|
| Липидный профиль целиком | Не общий холестерин, а состав | Отношение триглицеридов к ЛПВП: чем ниже, тем спокойнее картина |
| Аполипопротеин B (ApoB) | Число самих атерогенных частиц | Точнее ЛПНП. Когда ApoB высокий при «нормальном» ЛПНП - риск идёт по ApoB |
| Липопротеин(а), Lp(a) | Наследственный фактор риска | Задан генетикой, почти не меняется. Измеряют один раз в жизни |
| hs-CRP | Тлеющее воспаление | Болеть при этом нигде не будет |
| Инсулин натощак, HOMA-IR | Углеводный обмен | Связан с сосудами напрямую |
| Гомоцистеин | Повреждение сосудистой стенки | Закрывается B12 и фолатами |
| Триглицериды к ЛПВП | Косвенный маркер инсулинорезистентности | Считается делением одного на другое, отдельно сдавать ничего не надо |
| АЛТ, АСТ, ГГТ, УЗИ печени | Где делается холестерин | Работа начинается с печени и желчи |
| ТТГ | Щитовидка | Гипотиреоз поднимает холестерин, и это лечится не статином |
ApoB и Lp(a): два показателя, которые сейчас смотрят всё чаще
Оба появились в разговоре недавно и оба закрывают дыры, которые обычный липидный профиль оставляет.
Аполипопротеин B. На каждой атерогенной частице сидит ровно одна молекула ApoB. Значит, измерив его, мы считаем не количество холестерина, а число самих частиц, которые могут застрять в стенке сосуда. Разница принципиальна: у двух людей может быть одинаковый ЛПНП, но у одного холестерин упакован в мало крупных частиц, а у другого - во много мелких. Второй в большем риске, а по ЛПНП они выглядят одинаково.
Когда ApoB и ЛПНП расходятся, риск предсказывает ApoB - это показано в работах на разошедшихся группах, и в европейских рекомендациях он признан более точным маркером. Особенно расходятся они при высоких триглицеридах, лишнем весе и диабете, то есть ровно там, где обычный липидный профиль успокаивает зря.
Липопротеин(а). Это ЛПНП-частица с дополнительным белковым хвостом. Уровень задан генетически примерно на девять десятых, от питания почти не зависит и в течение жизни меняется мало. Поэтому его достаточно измерить один раз - и знать. Высокий Lp(a) - независимый фактор риска, он объясняет часть случаев «инфаркт в сорок пять при нормальном холестерине» и часто виден в семейной истории.
Практически: ApoB имеет смысл смотреть в динамике, вместе с остальным профилем. Lp(a) - один раз в жизни, чтобы понимать свой стартовый риск. Если он высокий, это не повод для паники, а повод внимательнее относиться ко всему остальному: давлению, воспалению, углеводному обмену, курению.
Два числа, которые говорят больше общего холестерина
Первое - отношение триглицеридов к ЛПВП. У людей с высоким этим соотношением риск инфаркта был в разы выше, чем у людей с низким, при сопоставимом общем холестерине (Circulation, 1997).
Второе - hs-CRP. Людям с нормальным холестерином, но повышенным hs-CRP давали статин, и сердечно-сосудистых событий стало почти вдвое меньше (New England Journal of Medicine, 2008, около 18 тысяч человек). Работа в пользу статинов - и она же лучшее доказательство, что мишень здесь воспаление.
Про статины, прямо
Я противник их назначения там, где в этом нет необходимости, а назначают их часто просто по факту повышенного холестерина. Нагрузка на печень реальная, и по опыту у человека, который принимает статины и не занимается желчеоттоком, чаще появляются песок и камни в желчном.
⚠️ Если статины уже назначены, самостоятельно их не отменяют. Это рецептурный препарат, и у него есть ситуации, где он спасает жизнь. Разговор об отмене - только с врачом, с анализами на руках: с полным липидным профилем, hs-CRP и HOMA-IR, а не с одним числом.
Отдельно про Q10: статины бьют по тому же пути, которым тело делает коэнзим Q10. Сводный разбор двенадцати испытаний показал, что Q10 умеренно облегчал мышечную боль на статинах (Journal of the American Heart Association, 2018).
Неудобное: низкий холестерин тоже не цель
Наблюдения показывают, что и слишком низкий холестерин связан с ростом общей смертности. Кривая имеет U-образную форму, и «чем ниже, тем лучше» здесь не работает. Смотреть надо на риск целиком, а не гнать число вниз.
Углеводный обмен: откуда на самом деле берётся плохой профиль
Самая недооценённая связь в этой теме. Классическая картина «высокие триглицериды, низкий ЛПВП, мелкие плотные частицы ЛПНП» - это не про жир в тарелке, это почти всегда про инсулин.
Механизм разворачивается по шагам. Избыток быстрых углеводов и особенно фруктозы идёт в печень. Печень собирает из них жир и выпускает его в кровь в виде триглицеридов. Высокие триглицериды запускают обмен между частицами: ЛПВП отдаёт эфиры холестерина и получает взамен триглицериды, после чего быстро разрушается - отсюда низкий ЛПВП. ЛПНП в том же обмене становится мельче и плотнее, а такая частица легче проникает в стенку сосуда и хуже из неё уходит.
Поэтому у человека с инсулинорезистентностью может быть «неплохой» общий холестерин и при этом самый неудачный состав частиц. И поэтому же соотношение триглицеридов к ЛПВП работает как грубый, но честный маркер этого состояния: у людей с высоким соотношением риск инфаркта был в разы выше при сопоставимом общем холестерине. Circulation, 1997.
Практический вывод неудобный для привычки: чтобы улучшить липидный профиль, чаще надо убирать не жир, а сахар, фруктозу и алкоголь. Обезжиренное питание в этой ситуации нередко делает профиль хуже, потому что жир в продуктах заменяют углеводами.
Воспаление: доказано отдельным экспериментом
Что бляшка растёт на фоне воспаления - это не наша теория, это проверено прямым способом. Логика проверки красивая: взять препарат, который гасит воспаление и не трогает холестерин вообще, и посмотреть, изменится ли число инфарктов.
Так и сделали. Исследование CANTOS: 10 061 человек, все после инфаркта, у всех hs-CRP выше 2. Половина получала канакинумаб - антитело, которое блокирует один из главных воспалительных сигналов, интерлейкин-1β. Липиды на нём не менялись. Сердечно-сосудистых событий стало значимо меньше. New England Journal of Medicine, 2017.
С другой стороны заходило исследование JUPITER: людям с нормальным холестерином, но повышенным hs-CRP давали статин, и событий стало почти вдвое меньше. NEJM, 2008, около 18 тысяч человек.
Две работы с разных сторон говорят одно: мишень здесь воспаление, а холестерин - участник, а не поджигатель. Отсюда и практика: hs-CRP надо смотреть наравне с липидами, а работать с воспалением - через кишечник, лишний вес, хронические очаги и сон, а не только через таблетку.
⚠️ Канакинумаб при этом не стал массовым лекарством: он дорогой и повышает риск тяжёлых инфекций. Ценность исследования не в препарате, а в доказательстве механизма.
Три связи, о которых не говорят на приёме
Что реально можно сделать
Пересдать липиды полностью и добавить ApoB, hs-CRP, инсулин натощак, гомоцистеин и ТТГ. Липопротеин(а) сдать один раз, если никогда не сдавали. Дальше смотреть не на одно число, а на картину: есть ли воспаление, как работает углеводный обмен, что с печенью.
Начинать работу с печени и желчеоттока, а не с попытки сбить цифру. Убрать быстрые углеводы и фруктозу - они двигают триглицериды сильнее, чем жир в тарелке.
И помнить: цель не низкое число, а низкий риск. Это разные вещи.