# Ферритин: как поднять и почему у многих он не растёт

> Ферритин 12, врач выписал железо, через три месяца ферритин 15 и тошнота от таблеток. Нутрициолог Алексей Листошенков - почему всасывание решает больше, чем доза, чем.

Источник: https://listoshenkov.ru/zametki/ferritin-kak-podnyat/

Железо · ферритин



Частый вопрос8 мин чтенияАлексей Листошенков

## Короткий ответ

Ферритин поднимается, когда сошлись три вещи: закрыт источник потери железа, работает всасывание, форма препарата переносится. Если хотя бы одно не выполнено, уровень стоит на месте при любой дозе.

Поэтому начинают не с аптеки. Сначала ищут, куда железо уходит: цикл, ЖКТ, донорство. Потом смотрят желудок и кишечник, потому что железо всасывается только там. Форму и режим приёма подбирают последними.

Ферритин растёт медленно. Контроль имеет смысл через 8-12 недель, и пересдают ферритин вместе с насыщением трансферрина и СРБ: по одному эти цифры ничего не значат.

## Шаг первый: закрыть кран

Пока железо теряется быстрее, чем поступает, поднимать нечего. Это главная причина, по которой курс железа заканчивается ничем.

У женщин 35-50 лет первая причина потерь - обильные месячные. Миома, эндометриоз, аденомиоз, полипы эндометрия, медная спираль делают менструацию длиннее и сильнее. За цикл уходит 150-200 мл вместо привычных 30-50, и препарат не успевает: следующий цикл начинается раньше, чем восстановятся запасы. Женщина при этом считает свой цикл нормальным, потому что он такой всегда.

Ориентиры обильного цикла простые: прокладка промокает быстрее чем за два часа, есть сгустки крупнее монеты, менструация длится дольше семи дней, ночью приходится вставать менять. Один такой признак - повод идти к гинекологу и делать УЗИ малого таза на 5-7 день цикла, а не докупать ещё одну банку железа.

Вторая причина - скрытая кровопотеря в ЖКТ. Эрозии, язва, полипы, геморрой, длительный приём обезболивающих. У мужчин и у женщин в менопаузе с низким ферритином это первое, что исключают, потому что менструальной потери у них нет.

Третья - донорство и недавние роды: после родов депо пустое почти всегда.

## Почему всасывание решает больше, чем доза

Из препарата в кровь попадает малая часть принятого. Насколько малая, зависит от трёх вещей, и ни одну из них нельзя компенсировать удвоением дозы.

**Кислотность желудка.** Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке, и туда оно должно прийти в двухвалентной форме. Переводят его ионы H⁺ желудочного сока. При атрофическом гастрите, хеликобактере или длительном приёме ИПП кислотность падает, и усвоение падает вместе с ней, иногда в 3-4 раза. Отсюда истории, когда человек пьёт железо месяцами без сдвига.

**Состояние слизистой.** Железо в кровь переносят энтероциты. При повышенной проницаемости кишечника, SIBO или воспалительных заболеваниях кишечника они работают плохо. Железо проходит транзитом и по дороге раздражает и без того воспалённую слизистую.

**Гепсидин.** При любом воспалении печень вырабатывает этот белок, и он закрывает канал всасывания. Механизм защитный: свободное железо кормит бактерии. Для человека с дефицитом он означает, что таблетка не сработает, пока воспаление не снято. Поэтому при повышенном СРБ я сначала ищу источник воспаления.

## Формы железа: чем они отличаются

| Форма | Особенности | Что учитывают |
| --- | --- | --- |
| Сульфат железа (двухвалентное) | Дешёвый, хорошо изучен | Чаще всего даёт тошноту, металлический вкус, запор, тёмный стул. Жёстко ведёт себя на воспалённой слизистой |
| Бисглицинат (хелат) | Мягче для ЖКТ, меньше зависит от кислотности | Обычно выбирают при непереносимости сульфата |
| Полимальтозный комплекс (трёхвалентное) | Щадящий для слизистой | Подъём идёт медленнее, чем на двухвалентных формах |
| Липосомальное железо | Обходит часть проблем со всасыванием, почти не раздражает | Дороже остальных |
| Внутривенное железо | Минует кишечник целиком | Только по назначению врача, в медучреждении |

Переносимость здесь важнее теоретической эффективности. Препарат, от которого тошнит, человек бросает через две недели, и в итоге он не работает вовсе. Если от одной формы плохо, это повод обсудить с врачом замену. Терпеть тут нечего.

## Как принимать, чтобы дошло

**Через день часто лучше, чем каждый день.** После приёма железа гепсидин поднимается и держится примерно сутки, притупляя всасывание следующей дозы. Из-за этого ежедневный приём даёт меньше усвоенного железа, чем можно ожидать по арифметике. Приём через день или дозу раз в день вместо дробления на три обсуждают именно по этой причине, и переносится такой режим обычно легче.

**Утром натощак или за час до еды.** Еда в желудке снижает усвоение, поэтому приём привязывают к пустому желудку. Если натощак не переносится, компромисс с врачом ищут в форме препарата.

**Витамин C в том же приёме.** Аскорбиновая кислота удерживает железо в усваиваемой форме и частично компенсирует низкую кислотность. Это самый простой способ вытянуть больше из той же таблетки.

**Что мешает.** Кофе, чай, какао, молочные продукты и препараты кальция, антациды и ИПП, отруби и большие порции клетчатки. Разрыв в пару часов между железом и этими продуктами сохраняет заметную часть дозы: на совмещении теряется 40-60% всасывания.

**Что идёт рядом.** Медь нужна для переноса железа из клетки в кровь, при её дефиците ферритин растёт плохо даже на нормальной дозе. B12 и фолаты нужны для созревания эритроцитов, без них восстановление идёт медленнее. Цинк и железо конкурируют за один транспортёр, поэтому их разводят по времени.

[🩺**Хотите разобрать свой случай?** На консультации смотрю анализы в связке, а не по одному показателю→](/consultation)

## Когда заходит разговор о внутривенном железе

Это решение врача, и принимают его в понятных ситуациях: ферритин очень низкий и человек не дотягивает до нормы за разумный срок, пероральные препараты не переносятся ни в одной форме, всасывание нарушено анатомически (резекция желудка, бариатрическая операция, целиакия, воспалительные заболевания кишечника), потери продолжаются и обгоняют таблетки, железо нужно поднять быстро перед операцией или на поздних сроках беременности.

Капельница не крайняя мера и не признак запущенности. Это способ обойти кишечник, когда именно кишечник и есть проблема. Делают её в медучреждении с наблюдением, потому что бывают реакции на введение.

## Что с этим делать

Сначала выяснить причину. Ферритин 15 при обильном цикле и ферритин 15 при атрофическом гастрите поднимаются по-разному, хотя таблетка на витрине одна.

Проверить желудок и кишечник, если есть изжога, вздутие, тяжесть после еды, нестабильный стул. Восполнять железо на воспалённой слизистой мучительно и малорезультативно.

Сдать СРБ вместе с ферритином. При воспалении ферритин ложно завышен, и «нормальная» цифра может прикрывать пустое депо. Насыщение трансферрина в такой ситуации показывает правду: ниже 20% это дефицит, ниже 15% выраженный.

Проверить щитовидную железу. Фермент, который делает её гормоны, железозависим, а гипотиреоз в ответ снижает кислотность желудка. Круг замыкается, и с одной стороны его обычно не разорвать.

Подобрать форму с врачом по переносимости и не менять её каждые две недели. Оценивают эффект через 8-12 недель по ферритину, насыщению трансферрина и ОАК. Раньше видно только шум.

Держать курс дольше, чем до «нормы». Ферритин на нижней границе означает, что депо едва наполнено. Ориентир, который я держу в голове, это 60-150 нг/мл, и приём после нормализации гемоглобина продолжают ещё какое-то время по решению врача.

## Частые вопросы

**За сколько поднимается ферритин?** При рабочем всасывании и закрытых потерях прибавка идёт единицами нг/мл в месяц. На дефицит в сотни миллиграммов уходят месяцы, и это нормальный темп. Самочувствие обычно улучшается раньше цифр.

**Можно ли поднять ферритин едой?** Удержать уровень еда может, поднять с нуля нет. Из пищи за сутки усваивается порядка 1-2 мг железа, а дефицит измеряется сотнями миллиграммов. Гречка и гранаты к этой арифметике отношения не имеют: растительное железо усваивается хуже животного в разы.

**Пью железо полгода, ферритин стоит. Почему?** Три обычные причины: продолжающаяся кровопотеря, воспаление в кишечнике, низкая кислотность желудка. Четвёртая, более редкая, это дефицит меди. Пока они есть, доза значения не имеет.

**От железа тошнит и запор. Что делают?** Обсуждают с врачом смену формы на более мягкую, перенос приёма и режим через день. Терпеть побочные эффекты месяцами смысла нет: человек всё равно бросит, а время уйдёт.

Разбираю такие случаи на консультации: смотрю железо вместе с кишечником, щитовидной железой и гинекологией, потому что ферритин почти никогда не падает сам по себе. [Запись на консультацию](https://listoshenkov.ru/consultation)

[Разбор вашего случая 🩺 Запись на консультацию Анализы, дефициты и питание - в связке, а не по одному показателю](/consultation)

Это образовательный материал, а не диагноз. Решения по анализам и терапии принимайте вместе с врачом.